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| 山行目的 | 雪山登山練習 | | 集合場所・時間 | 氷ノ山国際スキー場駐車場 AM8時予定 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駐車場 - 08:25 東尾根避難小屋 08:35 - 10:05 水場 10:15 - 11:05 氷ノ山（須賀ノ山） 11:25 - 12:05 水場 12:15 - 13:15 東尾根避難小屋 13:25 - 13:40 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 風雪の度合いにより撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, サングラス, タオル, ストック |
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