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| 集合場所・時間 | 07:00 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 唐沢鉱泉 - 08:00 2147m地点 - 08:50 第１展望台 - 09:50 西天狗 10:50 - 11:10 東天狗 - 12:00 中山峠 - 12:05 黒百合平 13:05 - 13:50 2201m地点 - 14:30 唐沢鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン、中止
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ハードシェル, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, アイゼン, ピッケル, ニット帽, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 時計, ツェルト, カメラ, デジタル簡易無線(5w)トランシーバー1台 | | 装備備考 | デジタル簡易無線 コールサイン グンマMS109 |
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