| 山行目的 | チームワークを高める | | 集合場所・時間 | 5:00 三股駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 8月2日三股駐車場5:00−10:00蝶ヶ岳ヒュッテ
8月3日蝶ヶ岳ヒュッテ5:00−10:00常念岳11:00−12:00前常念12:20−三股駐車場16:00 | | 食事 | チゲラーメン、もやし、ソーセージ入り | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警、登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
2 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
3 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
2 |
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替え衣類 |
1 |
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シュラフ |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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食器 |
1 |
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水筒 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
3 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
2 |
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テントマット |
2 |
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電気ランタン |
1 |
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ガスカートリッジ |
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コッヘル（鍋） |
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ローソク |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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ビデオカメラ |
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