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| 集合場所・時間 | 08:30 小川谷橋 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 小川谷橋 - 09:30 人形山 09:40 - 11:40 行福ノタオ - 12:05 酉谷峠 12:15 - 12:35 1618m地点 - 13:05 1622m地点 - 13:45 大栗山 - 14:15 三ツドッケ 14:25 - 14:45 一杯水避難小屋（1泊）
08:00 一杯水避難小屋 - 09:00 仙元峠 09:10 - 09:30 蕎麦粒山（火打石山） - 09:40 1414m地点 09:50 - 12:50 川乗橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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