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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 6:00大白川駐車場-8:30大倉山避難小屋-10:30室堂-11:15御前峰
御前峰12:15-12:45室堂13:30-14:40大倉山避難小屋-16:10大白川駐車場
| | その他 | 駐車場より徒歩3分で大白川温泉あります。白水湖畔ロッジにて受付、￥300．
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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