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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 美濃ＩＣ 4：30 | 行動予定
（自由記述） | 5：00美濃ＩＣ〜7：30立山駅〜9：00室堂
9：30室堂〜10：30一ノ越〜11：30雄山〜11：50大汝山
大汝山12：30〜12：50雄山〜13：40一ノ越〜14：20立山室堂山荘〜
14：40ミクリガ池〜14：50室堂
| | 注意箇所・注意点 | 一ノ越〜雄山は急登。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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