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| 山行目的 | 晴れてたら山滑走 曇ってたらゲレンデ | 行動予定
（自由記述） | 7:00ロープウェイ 7:30山頂 8:40避難小屋 9:40トマの耳 10:40オキの耳 12:00一倉岳 ドロップ 14:00芝倉沢出会 15:20土合 | | 緊急時の対応・ルート | 晴れてたら山滑走 曇ってたらゲレンデ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, アイゼン, ピッケル, スノーシュー, 冬季手袋, オーバー手袋, インナー手袋, 防寒用帽子, 目出し帽, ゴーグル, サングラス, アブミ, ボード | | 共同装備品 | ツェルト, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, 医薬品, カメラ, 車, テープスリング, 環付きカラビナ, カラビナ |
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