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| 山行目的 | バックカントリースキー | 行動予定
（自由記述） | 8:00 めいほうスキー場駐車場（リフト券購入・登山届提出）
9:00 めいほうスキー場トップ（シール装着）
10:00 オサンババ（山中山）・滑走準備
12:00 山中峠よりスキー場ゲレンデ合流
| | 緊急時の対応・ルート | スキー場トップからの尾根をつたってゲレンデへ合流 | | 食事 | 行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | スキー場パトロール本部 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーコン, スコップ, ゾンデ, シール, 防寒着, 地図（地形図）, GPS, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 行動食, 水 |
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