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| 山行目的 | 通常登山 | | 集合場所・時間 | 大井沢バカ平登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 南俣沢出合 - 08:00 林道終点 - 11:00 紫ナデ - 12:15 障子ヶ岳 - 13:35 天狗角力取山 - 13:45 天狗小屋（泊）
08:00 天狗小屋 - 08:14 天狗角力取山 - 09:48 竜ヶ岳の水場（小沢） - 11:33 南俣沢出合 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口に下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シュラフ, シュラフカバー, マット, ダウンジャケット, 救急セット, ヘッデン, ラジオ, ツェルト, 緊急セット, カッパ, コッヘルセット, ガスストーブ, サーモス, ペーパー, 軽アイゼン, ストック, 地形図, ＧＰＳ, コンパス, ホイッスル, ナイフ, 毛帽子, サングラス, ネックゲイター, 冬グローブ, グローブ, ゲイター |
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