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| 山行目的 | 通常 冬山登山 | | 集合場所・時間 | 古寺鉱泉 7：00 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 古寺鉱泉 - 09:30 畑場峰 - 11:00 鳥原山（1泊）
08:00 鳥原山 - 09:00 畑場峰 - 10:00 古寺鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口に下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ローソク, シュラフ, シュラフカバー, マット, ダウンジャケット, 救急セット, ヘッデン, ラジオ, ツェルト, 緊急セット, コッヘルセット, ガスストーブ, サーモス, ペーパー, アイゼン, スコップ, スノーシュー, ストック, 地形図, ＧＰＳ, コンパス, ホイッスル, ナイフ, 毛帽子, バラクラバ, サングラス, ネックゲイター, ハードシェル, 冬グローブ, ゲイター |
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