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| 山行目的 | 登山口 事前調査 | | 集合場所・時間 | 高畠町 上和田 除雪終点（本宮キャンプ場手前）
9：00 | 行動予定
（自由記述） | 登山口から豪士山登山口10：00 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シュラフカバー, ダウンジャケット, 救急セット, ヘッデン, ラジオ, ツェルト, 緊急セット, コッヘルセット, ガスストーブ, サーモス, ペーパー, アイゼン, プローブ, スコップ, スノーソー, ビーコン, ピッケル, スノーシュー, ストック, 地形図, ＧＰＳ, コンパス, ホイッスル, ナイフ, 毛帽子, バラクラバ, サングラス, ネックゲイター, ハードシェル, 冬グローブ, ゲイター |
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