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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 8月2日 5:00鳥倉林道ゲート（駐車場） ---(30分)--- 鳥倉林道登山口 ---(120分)--- 三伏峠小屋7:30-9:00 ---(60分)--- 本谷山 ---(90分)--- 塩見小屋 ---(60分)--- 塩見岳12:30 ---(50分)--- 塩見小屋 ---(60分)--- 本谷山 ---(50分)--16:30- 三伏峠小屋テント泊
8月3日 9:00テン場 ---(90分)--- 鳥倉林道登山口 ---(40分)--- 鳥倉林道ゲート（駐車場）12:00 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時はピークハントを断念し鳥倉林道で下山 | | 食事 | 食料３食分＋非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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