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| 集合場所・時間 | 08:30 峰谷 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 峰谷 - 11:30 巳ノ戸ノ大クビレ - 12:05 鷹ノ巣山 - 12:30 巳ノ戸ノ大クビレ - 13:40 千本ツツジ - 14:10 七ッ石山 - 14:42 1508m地点 - 15:07 堂所 - 16:27 小袖乗越（権現平） - 16:47 鴨沢 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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