| 山行目的 | 雪山テント泊 | | 集合場所・時間 | 渋の湯に駐車 1日千円（2日で2000円） | 行動予定
（自由記述） | ■1日目
スタート地点 - 8:00 渋ノ湯・唐沢鉱泉分岐 - 10:00 黒百合ヒュッテ 12:00 - 12:10 中山峠 - 12:50 東天狗岳 13:10 - 13:50 黒百合ヒュッテ
■2日目
黒百合ヒュッテ - 10:50 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シェラフ＃1, ＃3, マット, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ストック, ワカン, スコップ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, タオル, ナイフ, テント, テントマット |
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