| 山行目的 | 無線運用 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 ヤビツ峠 - 10:30 ２５丁目 - 10:45 大山 - 14:45 見晴台 - 15:45 二重滝 - 16:10 下社駅 - 16:13 大山寺駅 - 16:16 大山ケーブル駅 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アマチュア無線機, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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