| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 栂池スキー場リフト乗り場 | 行動予定
（自由記述） | ９：００栂池自然園 - 10：00 天狗原2200m - 11：00白馬乗鞍岳 ー 12：00天狗原 13:00 栂池自然園 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, シール |
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