| 山行目的 | 雨飾山登頂 | 行動予定
（自由記述） | 雨飾山登山口駐車場 06:30 → 08:14 荒菅沢出合08:24 → 10:00 笹平10:10 → 10:14 薬師尾根分岐10:24 → 10:48 雨飾山11:08 → 11:24 薬師尾根分岐 → 11:29 笹平11:39 → 12:30 荒菅沢出合12:40 → 13:54 雨飾山登山口駐車場 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食 | | 共同装備品 | テント, テントマット, ツェルト, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, ポリタンク, 車 |
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