| 集合場所・時間 | 06:00 大河原峠 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 大河原峠 - 06:30 天祥寺原 - 06:55 亀甲池 - 08:15 北横岳 - 08:55 2344m地点 - 09:03 大岳 - 09:08 2344m地点 - 10:28 双子池 - 11:13 双子山 - 11:28 大河原峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 靴, ザック, 行動食, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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