| 山行目的 | 家族登山 | | 集合場所・時間 | ３時・名古屋発 | 行動予定
（自由記述） | ５月５日 6:30 女の神茶屋駐車場 - 11:00 蓼科山山頂 12:30 下山開始 - 15:30 駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 問題があれば、無理せず下山！ | | 注意箇所・注意点 | ぬかるみ、風、寒気 | | 食事 | 行動食（カロリーメイト、ゼリー）
昼食（おにぎり、から揚げ、味噌汁）
非常食（あめ、チョコ、クッキー） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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