| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 09:15 天川川合 | 行動予定
（自由記述） | 09:15 天川川合 - 12:00 栃尾辻 12:30 - 13:05 ナメリ谷 13:15 - 13:50 ナベの耳 14:00 - 14:50 狼平避難小屋 15:00 - 16:00 弥山小屋（1泊）
07:00 弥山小屋 - 07:30 八経ヶ岳 07:50 - 08:10 弥山辻 - 09:00 日裏山 09:10 - 09:51 ナベの耳 - 10:16 ナメリ谷 - 10:41 栃尾辻 11:01 - 12:51 天川川合 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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