| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 自宅 | 行動予定
（自由記述） | ８月１４日広河原-二股-北岳肩の小屋-北岳山頂-北岳山荘（宿）
８月１５日北岳山荘-中白根山-間ノ岳-中白根山-北岳山荘-北岳山頂-北岳肩の小屋-白根御池小屋-広河原 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天の場合は撤退 | | 注意箇所・注意点 | 大樺沢右股の雪渓 | | 計画書の提出先・場所 | ネットにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
１ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
１ |
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筆記具 |
１ |
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ライター |
１ |
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ナイフ |
１ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
１ |
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ティッシュ |
１ |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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スパッツ |
１ |
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手袋 |
１ |
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ストック |
１ |
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ビニール袋 |
１ |
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替え衣類 |
１ |
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入浴道具 |
１ |
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シュラフ |
１ |
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シュラフカバー |
１ |
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ザックカバー |
１ |
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クマよけ鈴 |
１ |
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食器 |
１ |
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水筒 |
１ |
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時計 |
１ |
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日焼け止め |
１ |
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非常食 |
２ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
１ |
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テントマット |
１ |
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コンロ |
１ |
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ガスカートリッジ |
１ |
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コッヘル（鍋） |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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ラジオ |
１ |
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車 |
１ |
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