| 山行目的 | ピークハンティング | | 集合場所・時間 | 桶川4:00 高麗川4:30 的場4:50 若葉5:00 | 行動予定
（自由記述） | 5:10 鶴ヶ島ＩＣ <150k> 7：00 上田菅平IC <25k>
8:00菅平牧場登山口
8:10中四阿道登山口
9:00小四阿
10:00中四阿
10:30四阿山・根子岳分岐
11:00四阿山12:00
12:30大スキマ
13:30根子岳
15:30菅平牧場登山口
16：30上田菅平IC 鶴ヶ島IC 19：00 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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