| 集合場所・時間 | 08:00 展望台(ロープウェイ山頂駅) | 行動予定
（自由記述） | 08:00 展望台 - 08:49 七色平 - 09:19 2298m地点 - 09:29 弥陀ヶ池 09:39 - 09:49 2298m地点 - 11:04 白根山 11:34 - 12:54 避難小屋 - 13:34 展望台 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は弥陀ヶ池で戻る | | 計画書の提出先・場所 | ロープウェイ山頂駅 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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