| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 07:00 帝国ホテル前 - 07:09 田代橋 - 07:27 焼岳登山口 - 10:16 焼岳小屋 10:26 - 10:48 中尾峠 - 12:08 北峰分岐 - 12:19 焼岳 12:39 - 12:45 北峰分岐 - 13:45 広場 13:55 - 15:13 焼岳登山口 - 15:25 中ノ湯温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪い場合は中の湯から焼岳ピストンに変更 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ウールシャツ長袖, ソフトシェル, 防寒具（厚フリースかダウン）を追加 |
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