| 集合場所・時間 | 茅野駅 | 行動予定
（自由記述） | 茅野駅 10:00 - 11:00 麦草ヒュッテ - 11:02 麦草峠 - 11:18 大石峠 - 11:40 中小場 - 12:25 茶臼山 12:55 - 13:22 中小場 - 13:36 大石峠 - 13:49 麦草峠 - 13:51 麦草ヒュッテ - 14:32 青苔荘（1泊）
07:00 青苔荘 - 08:09 白樺尾根分岐 - 08:26 ニュウ - 09:20 ニュウ分岐 - 09:37 中山展望台 - 10:27 高見石小屋 - 10:55 白駒荘 - 11:01 青苔荘 12:01 - 12:42 麦草ヒュッテ - 13:30 温泉 14:30 - 1530 茅野駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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長袖シャツ |
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Tシャツ |
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ソフトシェル |
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必要な人は |
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ズボン |
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靴下 |
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防寒着 |
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フリース、ダウン、ダウンパンツなど。 |
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雨具 |
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日よけ帽子 |
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靴 |
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ザック |
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サブザック |
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必要な人は |
昼ご飯 |
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初日と2日目 |
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行動食 |
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非常食 |
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水筒 |
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コンパス |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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常備薬 |
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日焼け止め |
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保険証 |
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携帯 |
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時計 |
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サングラス |
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タオル |
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ストック |
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温泉道具 |
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テント一式 |
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シュラフ |
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シュラフカバーも必要な人は |
スリーピングマット |
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ガスカートリッジ |
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コンロ |
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コッヘル |
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調理器具 |
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食器 |
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虫除け |
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４０lくらいのゴミ袋 |
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手拭いや速乾性吸水スポンジ |
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ホット対応のペットボトル 湯たんぽ |
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必要な人は湯たんぽとして |
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包丁とまな板 （牛乳の容器） |
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包丁のない人はご連絡ください |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
調理用食材 |
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調味料 |
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ガスカートリッジ |
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コンロ |
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コッヘル |
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調理器具 |
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ライター |
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レジャーシート |
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ガイド地図（ブック） |
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ファーストエイドキット |
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テント |
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テントマット |
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シェラフ |
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ランタン |
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アルコールティッシュ |
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