| 山行目的 | 百名山ハント | | 集合場所・時間 | 自宅4:30出発 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 二荒山神社 - 09:04 四合目 09:14 - 12:11 男体山 12:31 - 14:06 四合目 14:16 - 15:11 二荒山神社 | | 食事 | 行動食、 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール |
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