| 集合場所・時間 | 08:00 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 千畳敷 - 08:20 2657m地点 - 09:00 宝剣山荘 - 09:15 2886m地点 - 09:30 中岳 - 09:40 駒ヶ岳頂上山荘 - 10:00 木曽駒ヶ岳 - 10:15 2883m地点 - 11:00 八合目 - 11:20 濃ヶ池 - 11:50 2635m地点 - 12:10 駒飼ノ池 - 12:50 宝剣山荘（1泊）
08:00 宝剣山荘 - 08:40 八合目 - 09:43 2657m地点 - 10:03 千畳敷 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル |
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