| 山行目的 | ダイエット | | 集合場所・時間 | 道の駅 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 11:30 - 12:28 湯西川・川治分岐点 - 12:35 葛老山 12:42 - 12:46 湯西川・川治分岐点 12:47 - 13:26 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 雨の後で若干ゆるいが、ずるずる滑るほどではない。土留めが一部崩れているが山側を歩けば問題ない。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック |
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