| 山行目的 | 登山のあしならし | | 集合場所・時間 | 7：00 上田市役所丸子文化会館 | 行動予定
（自由記述） | 8：00 渋の湯登山口 10：30黒百合ヒュッテ 12：10東天狗岳
13：40黒百合ヒュッテ 15：30渋の湯登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 登山続行が厳しい場合はパオラまコースで周回して、渋の湯登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | スリング３本, カラビナ３本, ハーネス.ストック, 行動食, 非常食, 地図, コンパス, ヘッドライト, ホイッスル, シェルト, エマージェンシーシート, ナイフ, 携帯電話, 電池, ライター, ストーブ, ガスカートリッジ, 救急薬品 |
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