| 集合場所・時間 | 08:15 西沢渓谷入口 | 行動予定
（自由記述） | 08:15 西沢渓谷入口 - 08:27 1137m地点 - 09:55 新道分岐 - 11:07 2441m地点 - 11:19 甲武信小屋 - 11:31 甲武信ヶ岳 - 11:40 甲武信小屋 - 11:49 2409m地点 - 12:13 2088m地点 - 12:43 破風山（西破風山） - 13:31 雁坂嶺 - 13:46 雁坂峠 - 14:46 沓切沢橋 - 15:28 雁坂峠入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計 |
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