| 山行目的 | 個人山行 | 行動予定
（自由記述） | 【11/17】
高見峠8:55 - 10:05 高見山(休120) - 12:45 杉谷平野分岐 - 13:00 小峠 - 14:05 高見峠(休30)
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天時速やかに下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, モバイルバッテリー, 1/25000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, クマ鈴, 筆記具, 保険証, 飲料（水）, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食, 昼食, トイレセット, 帽子, サングラス, 虫＆ヒル避け, アルコールスプレー | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, カップ, 山専ボトル, 鍋＆ガス |
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