| 集合場所・時間 | 08:40 旭岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:40 旭岳登山口 - 11:10 姿見 11:20 - 11:40 姿見の池 - 14:10 旭岳 14:20 - 15:20 間宮岳分岐 - 15:40 中岳分岐 - 16:30 北鎮分岐 - 16:55 北鎮岳 17:05 - 17:20 北鎮分岐 - 18:30 黒岳石室（泊）
06:00 黒岳石室 - 06:20 黒岳 06:30 - 06:40 黒岳石室 - 08:20 北海岳分岐 - 09:40 白雲岳分岐 - 10:20 白雲岳 10:30 - 11:00 白雲岳分岐 - 11:20 白雲岳避難小屋 11:50 - 12:50 高根ヶ原分岐 - 14:50 忠別沼 - 15:40 忠別岳 15:50 - 16:30 忠別岳避難小屋分岐 - 16:45 忠別岳避難小屋（泊）
06:00 忠別岳避難小屋 - 06:20 忠別岳避難小屋分岐 - 07:20 五色岳 07:30 - 08:45 1869m地点 - 09:00 化雲岳 09:10 - 09:25 ヒサゴ沼分岐 - 10:15 ヒサゴ沼避難小屋 10:35 - 11:10 1793m地点 - 11:40 天沼 - 13:10 北沼分岐 - 13:35 トムラウシ山 13:45 - 14:00 トムラウシ分岐（泊）
06:00 トムラウシ分岐 - 07:30 前トム平 - 08:05 コマドリ沢出合 08:15 - 08:40 1483m地点 - 09:20 カムイ天上 09:30 - 10:20 温泉コース分岐 - 11:40 トムラウシ温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, テントマット, シェラフ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, GPS, ポール, テント, ラジオ |
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