| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 芦安駐車場（車中泊） | 行動予定
（自由記述） | 1日目
広河原・吊り橋分岐06:35 広河原山荘 二俣 八本歯のコル 吊尾根・北岳山荘トラバース道分岐1 吊尾根分岐 北岳 北岳山荘
2日目
中白根山 間ノ岳 中白根山 北岳山荘 以降下山 | | 緊急時の対応・ルート | ・雷雨時下山 | | 食事 | 行動食・非常食（2食持参） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 手ぬぐい, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具（上下）, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, カメラ, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品 |
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