| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 上野原駅からバス | 行動予定
（自由記述） | 尾続バス停 09:31 - 10:45 実成山 - 10:53 コヤシロ山 11:00 - 11:42 登下分岐 - 11:44 要害山 12:10 - 12:45 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 表示もあり、迷いません |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 熊鈴<br /> 計画書, 筆記用具, 携帯, 時計 |
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