| 山行目的 | テント泊 | | 集合場所・時間 | 07:00 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 広河原 - 07:27 1660m地点 07:37 - 10:00 白根御池 10:20 - 13:05 小太郎尾根分岐 13:35 - 14:08 北岳肩ノ小屋（泊）
06:00 北岳肩ノ小屋 - 06:55 北岳 07:55 - 08:39 北岳肩ノ小屋 09:09 - 09:31 小太郎尾根分岐 09:41 - 11:20 白根御池 11:40 - 13:19 1660m地点 13:39 - 14:01 広河原 | | 注意箇所・注意点 | 暑さ、水分補給 | | 食事 | ジフィーズ３ ラーメン３ 夜メインと昼各自で用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, シェラフ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ポール, テント, テントマット |
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