| 集合場所・時間 | 12:42 四方津駅 | 行動予定
（自由記述） | 12:42 四方津駅 - 13:03 大野貯水池 - 13:31 安達野 - 14:34 861m地点 14:44 - 14:54 965m地点 - 15:15 扇山 15:25 - 16:00 梨の木平 - 16:32 鳥沢駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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