| 山行目的 | ピークハントと写真撮影とテント泊 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 夜叉神峠登山口 - 10:15 夜叉神峠 - 13:06 杖立峠 - 15:21 苺平 - 16:01 南御室小屋（1泊）
08:00 南御室小屋 - 09:54 薬師岳小屋 - 10:19 薬師岳 - 11:03 観音ケ岳 - 12:31 赤抜沢ノ頭 - 12:42 地蔵岳 - 12:58 赤抜沢ノ頭 - 14:40 観音ケ岳 - 15:15 薬師岳 - 15:30 薬師岳小屋（1泊）
06:00 薬師岳小屋 - 07:12 南御室小屋 - 08:00 苺平 - 09:19 杖立峠 - 11:12 夜叉神峠 - 12:30 夜叉神峠登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時避難小屋泊とする |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 厳冬期テント泊装備一式 | | 装備備考 | 非常食２食分 |
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