| 山行目的 | 日帰り沢登り | | 集合場所・時間 | 5時長野駅
6時笹ヶ峰 | 行動予定
（自由記述） | 06：00笹ヶ峰P
06：20入渓
08：30黒沢橋
10：30黒沢湿原
12：00火打山山頂
16：00笹ヶ峰 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降 | | 食事 | 各自行動食用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 行動食, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ナイフ, カメラ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, スリング, セルフビレイランヤード, 渓流シューズ, トポ, ルート図 | | 共同装備品 | ハンマーバイル |
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