| 集合場所・時間 | 06:00 高瀬ダム | 行動予定
（自由記述） | 06:00 高瀬ダム - 06:40 水場 - 07:50 権太落シ - 10:00 三角点 - 11:20 烏帽子小屋 - 12:50 三ッ岳 - 14:50 野口五郎岳（泊）
08:00 野口五郎岳 - 08:30 真砂分岐 - 09:50 東沢乗越 - 10:30 水晶小屋 - 11:10 水晶岳 - 11:50 温泉沢ノ頭 - 13:50 赤牛岳 - 16:50 クサリ場 - 18:50 奥黒部ヒュッテ（泊）
08:00 奥黒部ヒュッテ - 10:00 平ノ渡場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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