| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:00 市川大門駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 市川大門駅
10:30 ひらしお源氏の館
12:30 四尾連湖
13:30 蛾ヶ岳
15:00 ひらしお源氏の館
16:30 市川大門駅 | | 緊急時の対応・ルート | 四尾連湖到着の時点で先へ進むか引き返すかの判断をする
（帰りの電車時刻に間に合わせるため） | | 食事 | 行動食 昼食 水２リットル | | その他 | ほぼ一年ぶりの山なので無理をしないこと |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハンディGPS, 地図, コンパス, ストック, 着替え, 雨具 |
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