| 山行目的 | 黒岳〜北海岳〜旭岳縦走 | | 集合場所・時間 | 04:00 層雲峡 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 層雲峡 - 06:30 五合目 - 07:10 七合目登山事務所 - 08:20 黒岳 08:40 - 08:50 黒岳石室 - 10:30 北海岳分岐 10:40 - 11:30 間宮岳分岐 11:40 - 13:20 旭岳 13:40 - 15:30 姿見の池 - 15:45 姿見 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は黒岳ロープウェイへエスケープ | | 注意箇所・注意点 | 気温低下、強風 | | 食事 | 行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 北海道警察 |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ポール |
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