| 山行目的 | 登頂 | 行動予定
（自由記述） | 7:00東日原→8:15稲村岩→10:30鷹ノ巣山→11:00鷹ノ巣山非難小屋→11:30鷹ノ巣山13:00→14:30稲村岩→15:30東日原 | | 緊急時の対応・ルート | 東日原 | | 計画書の提出先・場所 | 奥多摩駅 | | その他 | 青梅警察署 0428-22-0110（代表）
〒198-0032
東京都青梅市野上町4-6-3 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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1/25,000地図 |
2 |
予備1 |
ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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水 |
3L |
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防寒着 |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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電話予備電池 |
1 |
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ファーストエイド |
1式 |
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非常食 |
1日 |
2食 |
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行動食 |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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ヘッドライト予備電池 |
1 |
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雨具(上) |
1 |
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雨具(下) |
1 |
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スパッツ |
1 |
(泥よけ) |
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ザックカバー |
1 |
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換え下着 |
1式 |
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保険証 |
1 |
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バーナー |
1 |
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燃料 |
1 |
250ｇ |
食器(コッヘル、マグカップ） |
1 |
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食器(箸、スプーン、ナイフ） |
1 |
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タオル |
1 |
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時計 |
1 |
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トイレセット |
1 |
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計画書 |
1 |
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ラヂオ |
1 |
（ウォークマン） |
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熊鈴 |
1 |
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ツエルト（張り縄含む) |
1 |
(細ペグ） |
ストック |
1組 |
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