| 集合場所・時間 | 04:00 栃本関所跡 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 栃本関所跡 - 04:48 白泰山線登山道入口 - 05:12 一里観音 - 06:18 二里観音 - 07:12 三里観音 - 08:24 四里観音避難小屋 - 08:57 栃本分岐 - 10:06 武信白岩山 - 11:18 三宝山 - 11:42 甲武信ヶ岳 - 11:51 甲武信小屋 - 12:00 2409m地点 - 12:24 2088m地点 - 12:54 破風山（西破風山） - 13:42 雁坂嶺 - 13:57 雁坂峠 - 15:23 雁峠 - 16:56 雁坂小屋 - 17:41 地蔵岩分岐 - 17:59 樺避難小屋（1泊）
04:00 樺避難小屋 - 04:15 突出峠 - 04:36 岩道場（雁道場） - 05:12 登山口 - 05:21 川又 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, シェラフ, ヘルメット |
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