| 山行目的 | 写真 | | 集合場所・時間 | 菅平牧場 8:00
菅平牧場管理事務所約70台 一人入場料200円/日 | 行動予定
（自由記述） | 菅平牧場 8:00 − 10:00 根子岳 10:10 − 12:00 四阿山 13:00 − 13:10 中四阿分岐 − 13:50 中四阿 14:00 − 15:15 菅平牧場
登山：3時間10分
下山：1時間50分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | エマージェンシーシート, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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