| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 浦臼山登山口 - 11:41 浦臼山 - 13:25 樺戸山 - 14:14 隈根尻山 - 14:55 樺戸山 - 16:24 浦臼山 - 17:48 浦臼山登山口 | | 食事 | おにぎり1個 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, ハイドレーション, 笛, ファーストエイドキット, 携帯, ポール |
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