| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 6:00 平ヶ岳登山口ー12:00 玉子石ー13:00 平ヶ岳
13:30 平ヶ岳ー18:00 平ヶ岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートはピストン
雷大雨注意報なら中止。 | | 食事 | 行動食1日分、非常食1日分。ガスなし。 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
1セット |
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飲料 |
3L |
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地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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鈴 |
１ |
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ティッシュ |
１ |
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保険証 |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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雨具(GORE-TEX) |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
１ |
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時計 |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
車 |
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ファーストエイドキット |
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カメラ |
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