| 山行目的 | 夏山入門 | | 集合場所・時間 | 桜平 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 桜平駐車場（中） - 09:18 桜平 - 10:13 夏沢鉱泉 10:23 - 11:42 オーレン小屋 12:42 - 14:44 硫黄岳 15:04 - 15:57 夏沢峠 - 16:20 オーレン小屋 16:30 - 17:17 夏沢鉱泉 - 17:53 桜平 18:03 - 18:15 桜平駐車場（中） | | 緊急時の対応・ルート | オーレン小屋に避難 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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