| 山行目的 | 練習 | | 集合場所・時間 | 現地14：00 | 行動予定
（自由記述） | 城東中学校側登山口ー展望台の往復 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | なし | | 食事 | 頂上の売店でアイスクリーム | | 計画書の提出先・場所 | なし | | その他 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 靴, ザック, 飲料, 地図（地形図）, 携帯, タオル, カメラ | | 共同装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 靴, ザック, 飲料, 地図（地形図）, 携帯, タオル, カメラ |
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