| 集合場所・時間 | 10:00 栂池自然園 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 栂池自然園 - 11:20 天狗原 11:30 - 13:30 白馬大池（1泊）
06:00 白馬大池 - 08:00 小蓮華山 08:10 - 09:00 三国境 - 10:00 白馬岳 10:20 - 10:30 白馬山荘（1泊）
05:00 白馬山荘 - 05:15 白馬岳 - 05:45 三国境 - 06:45 小蓮華山 - 08:15 白馬大池 - 09:45 天狗原 - 10:45 栂池自然園 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コッヘル, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ナイフ |
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