| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 林道終点 | 行動予定
（自由記述） | 10月28日 4:00 林道終点 – 6:10マセナギ – 9:00 分岐 – 10:10 空木岳 – 11:25 分岐 –13:35 マセナギ –15:00 林道終点 | | 緊急時の対応・ルート | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 携帯, ストック, カメラ |
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